心血管疾病是导致非心脏手术患者围术期并发症和远期不良预后的最重要危险因素。尽管得益于不断进步和规范化的诊疗技术与公共卫生管理，普通人群的心血管死亡率逐年下降，但缺血性心脏病、心力衰竭和其他心血管危险因素 (如糖尿病) 仍具有很高的发病率，同时，日益严重的人口老龄化又大大增加了 外科手术量，这都使外科手术的心血管风险管理日趋复杂。

围术期的血流动力学改变和炎症应激状态均易加重基础心脏疾病或诱发潜在的心肌缺血而导致不良事件的发生，影响患者预后。因此，非心脏手术患者围术期心血管风险管理和药物的合理应用已成为外科医师和心内科医师共同面临的艰巨挑战。继 2009 年欧洲心脏病学会 (ESC) 发布了非心脏手术围术期心血管风险评估与处理的指南后，2014 年 8 月， 美国心脏病学会 / 美国心脏协会 (ACC/AHA) 也在 2007 版指南基础上再次更新（以下简称”ESC 指南”和 “ACC 指南”）。

一、围术期心血管风险评估

外科手术病人的心血管管理应贯穿整个围术期：包括术前评估与准备、术中监测和术后管理。专业的风险评估是制定正确诊疗策略的基础，但应强调的是，风险筛查的目的并非为手术出具“心血管体检合格” 证明，更不是简单地给出“适宜手术”或“暂缓手术”的结论，而是评估患者当前的疾病状态，为围术期管理 提供心血管意见，减少手术相关心血管并发症，改善患者短期或长期心血管预后。临床医师必须掌握术前 评估的原则，即仅给予必要的检查及干预，过度干预对降低手术风险并无帮助。

ACC 指南将患者的临床危险因素分为高、中、低三等 (表 1)。如果出现一项或一项以上的高危因素， 意味着病人需要更积极的管理，甚至在非紧急情况下取消或推迟手术。

二、围术期心血管药物应用

药物治疗方案的调整是围术期心血管疾病管理的重要组成部分，相关指南对常见心血管药物给出了 围术期应用建议。

1 β受体阻滞剂

早年的荟萃分析显示，β受体阻滞剂围乎期应用有减少术后 30 天内心血管事件的倾向。但随着 POISE 研究结果的公布和 Bouri 等发表的荟萃分析，β受体阻滞剂在围术期的应用受到了前所未有的挑战和关注。Bouri 等的荟萃分析显示β受体阻滞剂虽能减少非致死性心肌梗死，但不能降低心血管病死亡率或全因死亡率，并且显着增加非致死性脑卒中的风险。Bourii 等甚至声称按照指南 在围术期应用β受体阻滞剂，在过去 5 年中导致 80 万名欧洲人死亡。但有不少国内外专家都对该研究的科学性提出了质疑，尽管该荟萃分析共纳入 9 项研究，但其中 POISE 研究所占权重极大，且剔除了呈阳性 结果的 DECREASE 研究，因此荟萃结果主要源自 POISE 研究。而 POISE 研究的方案设计存在明显缺陷，它要求从未使用过β受体阻滞剂、接受择期手术的患者在术前 24 小时才开始突击使用大剂量β受体阻滞剂，期间没有剂量滴定过程。这种做法通常没有必要，也与绝大多数地区的临床实践不相符合，有可能增加严重低血压、心动过缓等的发生率和死亡率。因此，该结果不能断言围术期应用β受体阻滞剂必定有害。2013 年 Bouri 等的荟萃分析发表后，ESC 立即给予了积极回应，并联合 ACC 和 AHA 发表声明。 声明指出，这三个学会正在仔细分析所有相关证据，并开始撰写新版围术期管理指南。在过渡期间，对拟行非心脏手术的患者，不应把启动β受体阻滞剂受体阻滞剂治疗视为一种常规，而应按个体化原则在仔细权衡利弊后做出决定。

在临床实践中，对于正在接受β受体阻滞剂治疗的患者，围术期继续使用是合理的，也被广泛接受，而对于基线未使用β受体阻滞剂的患者，笔者认为术前导人的做法仍需谨慎，因为β受体阻滞剂需要一定时 间进行剂量滴定以保证用药安全，是否在围术期启动治疗应综合评估患者的临床风险获益，盲目或激进的 用药方案反而会产生不良后果。若患者确实有需要在术前导人β受体阻滞剂，ACC 指南推荐至少在术前 1 天启动治疗，但笔者认为 ESC 指南推荐的最佳治疗启动时间——术前 30 天或至少 1 周，可能更安全。此外，明确围手术期β受体阻滞剂的治疗目标，即心率 60-70 次 / 分、收缩压 >100mmHg，对指导药物剂量滴定和保证围术期用药安全有帮助。

2 他汀类

药物除了降脂作用外，他汀类药物还通过减少脂质氧化、抑制炎症反应和基质金属蛋白酶活性等增加斑块稳定性。他汀类药物的这种多效性理论上将减少围术期斑块破裂和急性心肌梗死的发生。

多项大型临床试验和观察性研究均提示围术期应用他汀类药物的获益。他汀类药物的临床使 用风险主要是与其相关的肌病和横纹肌溶解、肾功能不全和围术期合并用药可能增加相应风险等，但目前 除外个别病例报告，尚无循证研究支持因为这一不良反应而限制他汀类药物的围术期应用。此外，有研究提示围术期停用他汀可能出现反跳作用，故指南建议可使用半衰期长或缓释较好的他汀类药物以过渡因 术后无法口服造成的停药，例如瑞舒伐他汀、阿托伐他汀和氟伐他汀缓释制剂。

3 **酯类

**甘油能改善心肌缺血，但尚无研究证实其减少心肌梗死或心血管死亡的作用。临 床应用时需注意**甘油可能导致患者血流动力学不稳定，因前负荷过度下降而发生心动过缓和低血压。

4 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)

ACEI 兼具降压、抗炎、抗动脉粥样硬化和改善内皮功能的用，有助于保护靶器官，预防心肌缺血和左室功能障碍，理论上可改善患者预后。但有研究报道围术期使 用 ACEI 或可引起麻醉中低血压，尤其是在导人或合并使用卩受体阻滞剂时。尽管仍存在争议，对于因治 疗高血压正在使用 ACEI 的患者，可考虑术前 24 小时停药以减少发生低血压的风险，但术后应尽快重新启动疗。血管紧张素受体抑制剂 (ARB) 的低血压风险与 ACEI 近似，并抑制机体对血管加压素的反应性。而对于临床状况稳定的左室收缩功能障碍患者，围术期在密切监测下继续 ACEI 治疗可能获益更大。 若患者在术前评估中新发现左室功能障碍且尚未接受 ACEI 治疗，对于临床状况稳定的患者应推迟手术， 依据 ESC 心衰指南导入 ACEI 和 p 受体阻滞剂。

5 转离子通道抑制剂 (CCB)

CCB 能平衡心肌的氧供和氧耗，理论上可降低心血管风险。ESC 指南强调, 临床医师必须了解不同种类 CCB 的作用特点，二氢吡啶类不直接影响心率，而地尔硫卓和维拉帕米能减慢心率。相关荟萃研究的亚组分析提示 CCB 的保护作用倾向于地尔硫卓，而二氢吡啶类则被报道增加围术期死亡率，因此，围术期应避免使用短效二氢吡啶类，尤其是硝苯地平。尽管 CCB 不常规用于心衰和左室收缩功能障碍的治疗，但对于有β受体阻滞剂禁忌证的患者，可考虑导入或继续使用有减慢心率作用。

6 α受体激动剂

α受体激动剂减少节后去甲肾上腺素释放，因而可能降低围术期儿茶酚胺激增带 来的心血管风险。相关临床研究和荟萃分析提示，围术期使用受体激动剂能降低行血管手术患者的死 亡率和心肌梗死发生率，但在非血管手术中未见类似获益。

7 利尿剂

利尿剂是治疗高血压和心力衰竭的常用药物，一般来说，利尿剂可于手术当天停药，待术 后临床状况稳定时重新口服。利尿剂用于治疗心衰时常使用较高剂量，围术期应密切监测患者的循环容 量，适时调整药物负荷。利尿剂相关电解质紊乱在临床上也并不少见，利尿造成的低钾血症显着增加心脏 病患者发生室速和室颤的风险。因此，围术期应对使用利尿剂的患者加强电解质监测并及时纠正出现的 电解质紊乱，尤其是低血钾和低血镁，可给予患者饮食指导以增加钾和镁的摄入，优先考虑使用保钾利尿 剂，必要时予以电解质补充。

8 阿司匹林

以阿司匹林为代表的抗血小板药物已广泛应用于缺血性心脑血管疾病的二级预防，但出于对出血并发症的担忧常常导致临床医师在围术期停用阿司匹林。一项囊括 41 个研究的大型苔萃分 析结果显示，围术期应用阿司匹林使出血风险增加 1. 5 倍但对出血的严重程度无显着影响另一项系 统评价则发现阿司匹林围术期停药却会导致主要心血管事件风险增加 3 倍。因此，原则上，在个体风 险评估的基础上，对于正在使用抗血小板药物的患者，若拟行小型或内镜手术则无需停药; 若患者出现严 重的或威胁生命的出血，推荐血小板输注或使用其他止血药物; 只有当出血风险超过潜在心脏获益时才考 虑停用阿司匹林。

原文来自丁香园

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